Kiterjesztett robotkarokkal, játékkonzollal műteni – dr. Papp Andrással beszélgettünk a robotsebészetről

Papp András 1997-ben végzett Pécsett az orvostudományi egyetemen, és rögtön a sebészeti klinikára került. 5 év múlva sebész szakvizsgát, rá 2 évre gasztroenterológiai szakvizsgát tett. Aztán PhD, habilitáció következett, szakterülete a nyelőcső és a májsebészet, de ahogy mondja, a hasnyálmirigy felett lévő összes szervet szereti operálni. Két és fél évtizedes pályafutása alatt csaknem tízezer műtéten vett részt. Ő lett az első robotsebész Pécsett, aki egy újonnan beszerzett ultramodern robotsebészeti eszközzel kezdett műteni, illetve ő a Robotsebészeti Munkacsoport vezetője. Vele beszélgettünk erről a 21. századi, mondhatni űrtechnológiáról.

Kezdjük az elején. Mi is valójában a robotsebészet?

Robotsebészetnek nevezünk minden olyan eljárást, ahol a sebészeti eljáráson belül a robot segítséget nyújt. Ennek több formája van. Létezik a távsebészet, amikor nem ugyanazon a helyen végzik a beavatkozást, ahol a beteg fekszik, erre volt már példa a történelemben, a leghíresebb a Lindhberg-operáció. A névadó Charles Lindbergh amerikai pilóta, aki először repülte át az Atlanti-óceánt. Azért róla nevezték el a korszakalkotó műtétet, mert a Strasburgban lévő beteget New Yorkból operálta egy francia sebész. Emellett oly módon is történhet a műtét, hogy a sebész közvetlenül jelen van, csak a beavatkozásnál robot segíti a munkáját. Ez a laparoszkópiás jellegű sebészeti beavatkozásokat jelenti, ezeknél a Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központjában a Da Vinci XI névre hallgató robotot alkalmazzuk, ezzel dolgozom én is. S van az emberi segítség nélküli sebészet, amikor a robot már tényleg önállóan végzi a dolgát.

A robotsebészet lényegében olyasmi, mint a virtuális játékok, tehát amit a sebész a kezével csinál, ugyanaz történik a testben?

Valami ilyesmiről van szó. A robotsebészeti rendszer nagy előnye, hogy a konzolsebész által végzett mozgásokat skálázza és vetíti át a testüregen belüli mozgásra a robotkarokhoz. Külön előny, hogy van benne egy remegésfilter, tehát biztos, hogy nem fog remegni az eszköz. Tizedmillimétereket sem. Ezek az eszközök belső csuklóval rendelkeznek és hét szabadsági fokban tudnak mozogni, szélesebb a mozgástartományuk, mint az emberi csuklónak, ezáltal egy nagyon finom munkavégzést tesznek lehetővé. Maga a szerkezet három egységből áll, van egy konzol, ahol az operatőr konzolsebész ül, onnan irányítja a robot karjait,

ez lényegében véve majdnem olyan, mint egy számítógépes játékkonzol.

Aztán van egy beteg-egység, ami a műtőasztal mellett helyezkedik el, ezen vannak azok a karok, amik gyakorlatilag a műtétet végzik. És van egy megjelenítő egység monitorral, az asszisztens és a műtősnő ezen keresztül tudja követni a sebésznek a lépéseit, erre vannak felszerelve az energiaátadó egységek, vagy például az az eszköz, amivel felfújjuk a hasüreget.

Milyen műtéteket könnyített meg a robotsebészet, miben jelent igazán nagy segítséget?

Talán az egyik legjobb példa az urológiai műtétek közül a prosztataműtét. Ennek nagyon érdekes a története. A robotsebészeti rendszereket először elsősorban a szívsebészetben akarták alkalmazni. Egy német klinikán egy szívsebész professzor elkezdte használni, de nem tetszett neki, így félretették. Egy urológus professzor látta, hogy ott van a robot, de nem használják. Megkérdezte, kipróbálhatná-e. Az eszköz neki rendkívül jól bevált. Az urológus azt az előnyét tudja kihasználni a prosztata műtéteknél, hogy

nagyon pici helyen, nagyon pontos mozgással tud operálni.

Nagy nagyítás mellett három dimenzióban látja a képleteket, ezáltal minden ideg megkímélhető a prosztata környékén, ami aztán életminőségbeli javulást eredményez. A műtét során kevesebb a vérzés, sokkal kevésbé sérülnek az erek, az idegek, a szövetek, mindez pedig a gyorsabb gyógyulást szolgálja.

Hogyan használja a sebész a robotsebészeti rendszert? Mi történik egészen pontosan?

Az egyik fontos különbség a hagyományos műtéthez képest, hogy a sebész nem mosakszik be, tehát nem kell steril kesztyűt húzni, a robotkarokon lévő eszközöknek kell a sterilitását biztosítani. Beülünk a konzolhoz. Az hogy ülve dolgozhat és egy kényelmes poziciót vehet fel, hosszú távon ergonómiailag sokkal jobb a sebész számára. Egy nehéz, hosszú műtétet is könnyebb elviselni. A kezünket az úgynevezett masterekbe helyezzük, az ujjainkkal tudjuk irányítani a különböző eszközöket. A szerkezetben emellett pedálok is találhatóak, amivel különböző energiaegységeket, nagy energiájú vágóegységet, varrógépeket kezelünk. Éppúgy, mint a laparoszkópos műtéteknél, de mi magunk is tudunk ollóval vágni és tűvel varrni.

Ahhoz, hogy elvégezhesse az első műtétet, mennyi felkészülésre volt szükség?

A robot-asszisztált műtéteket egy konzolsebész és egy asszisztens orvos végzi. Feltétel, hogy a konzolsebész szakorvos 10 éves gyakorlattal rendelkezzen, míg az asszisztens lehet akár fiatal rezidens orvos is. Mindkettőjüknek ugyanazon a képzési vonalon kell végigmenni. A gyártó cég által közreadott anyagok elsajátítása után jön egy online teszt, angol nyelven az amerikai honlapon. Ez után a teszt után kerülhetünk a robot közelébe. Először a cég képviselői úgynevezett inservice képzést nyújtanak, megmutatják, hogyan lehet a robotot a gyakorlatban is használni. Ez egyfajta „gépkezelés”, amihez kapcsolódik egy szimulátoros feladatsor. Az egyetem megvásárolta a szimulátort, ezen egy 40 órás szimulációs gyakorlat van előírva: egyes mozgásokat, a műtét egyes fázisait, sőt komplett műtéteket szimulálnak, legyen szó akár mellkas-, tüdő-, vagy vastagbélműtétről.

Sokfajta műtétet gyakorolhatunk a virtuális valóságban.

Ha mindezt teljesítettük, kötelezően el kell menni egy centrumba megfigyelésre, meg kell nézni egy-két robotsebészeti műtétet élőben, én például Frankfurtban voltam, Dr. Varga Gáborral. Ezt követően jön egy tréning a cég által akkreditált képzőközpontban, ez nagyjából 2-3 nap. Itt az apró finomítások következnek és persze felmérik,  hogy az addig megszerzett tudás elegendő-e. Ha ezen az ember megfelel, akkor kap egy oklevelet, egy certificatet, és akkor azzal hazajőve elkezdheti a robotsebészeti beavatkozásokat. Magyarországon még külön előírás, hogy az első hat műtétet kötelező egy proctor irányítása mellett végezni. A proctor az a személy, aki a cég által elismerten képző orvosként szerepel, ezt minimum száz műtéthez kötik. Ha megtörténik ez a hat műtét, akkor lehet önállóan robotsebészeti beavatkozást végezni.

Fel tudja idézni az első ilyen műtét előtti időszakot? Milyen érzés egy szuper technikával elvégezni egy beavatkozást?

Amikor megkötöttük a szerződést, és tudtam, hogy hamarosan megérkezik a robot, akkor egy kicsit olyan érzésem volt, mint kisgyerekként karácsonykor, amikor az ember megkapja azt a nagyon vágyott ajándékot, amit mindig is szeretett volna. Az első műtétnél óriási szerencsém volt, a proctor a legjobb barátom, a Németországban dolgozó Varga Gábor doktor volt, aki nagy tapasztalattal rendelkezik. Ez nagyon sok stresszt levett a vállamról. De azért persze izgultam, hiszen vannak a robotnak olyan tulajdonságai, amelyek eltérnek a valóságos műtéttől, és ezt meg kell szokni. Ilyen például, hogy nincs benne úgynevezett haptikus feedback. Ez azt jelenti, hogy az ember nem érzi, amikor valamit húz-von, hogy az mennyire feszül. Csak vizuálisan érzékeljük, tehát meg kell tanulni ebből kiindulni, hogy mennyire lehet megfogni, megszorítani valamit. A műtét után pedig azt éreztem, hogy

fizikálisan nem, de mentálisan sokkal kimerítőbb.

Egész más módon történik a műtét, a nagyítás miatt közelebb, ezért pontosabban kell megtervezni az egészet, tudni kell, hogy éppen hol tartok és mi a következő lépés, amikor centiről centire haladok, mivel kevésbé látom az egészet, a nagyobb képet.

Egy kicsit beengedne bennünket a kulisszák mögé? Több olyan műtét is van, ami több mint tízórás, netán egész napos. Hogyan lehet kibírni egy-egy maratoni műtétet?

A robottal még nem csináltam ennyire hosszú műtétet, sőt, ezeknél a műtéteknél sokkal „lazább” a helyzet. A konzolsebész, ha akar, ehet, ihat, kimehet a mosdóba, mivel fizikailag nem kerülünk a beteg közelébe. A hagyományos műtétek, amiket végzek, három-négy órán át tartanak. Azt kell mondjam, hogy az ember ilyenkor elveszti az időérzékét. Aki dolgozik, folyamatosan jár az agya és lépésről lépésre halad a műtét során, nem érzékeli az idő múlását. A testem se.

A leghosszabb műtét, amin részt vettem életemben, több mint 20 órás volt,

még egész fiatal szakorvos voltam. Egy májműtétet csináltunk Kalmár professzorral, egy olyan vesedaganatot vettünk ki, ami beletört a májba, és ezt úgy lehetett megoldani, hogy a daganatot a vesével és a májjal együtt kivettük a betegből, addig testen kívüli keringésre kapcsolták, szívmotorra. Utána kint kivettük a májból a daganatot, és visszaültettük a maradék májat, mint egy szervátültetésnél. Ez húsz órán keresztül tartott, ebből az első fázis, amíg ezt eldöntöttük és felkészültünk, négy órás volt. Ott volt egy szünet, akkor kimentünk, egy pillanatra megálltunk, ittunk, mosdóba mentünk, és gyakorlatilag onnantól kezdve a következő tizenhat óra nonstop műtét volt. Amikor végeztünk, magam se akartam elhinni, hogy ennyi ideje álltunk a műtőben, egyszerűen nem vettem észre.

Azért ehhez kell a megfelelő kondíció. Hogy tartja magát fizikailag karban?

Sportolok, lehetőség szerint rendszeresen, járok konditerembe. Ezenkívül mindenféle labdajátékot szeretek játszani, kosárlabdázni, tollasozni, squasholni.  

Hová fejlődhet a robotsebészet?

Abban biztosan lesz előrelépés, hogy a robotsebészet nem lesz ennyire unikális, egyre több helyen lehet majd elérni. A világ efelé halad, hiszen az újabb és újabb eszközök megjelenése csökkenti az árakat, ezáltal sokkal hozzáférhetőbbek lesznek. Mivel a sebésznek és a betegnek is előnyt jelent, mindenki preferálja. A rendszer fejlődése két irányba zajlik: egyrészt kiküszöböli az olyan, jelenlegi hiányosságokat, mint például a már említett haptikus feedback. Mesterségesen biztosítani fogják, hogy a sebész érezze is, amit csinál. Hiszen az autóversenyes számítógépes játékoknál már most vannak olyan kormányok, amivel az ember érzi a gravitációt, tehát hogyha egy kanyarba gyorsan meg be, akkor nehezen tudja tekerni a kormányt. Vagyis erre már megvan a technika, csak át kell ültetni. Másrészt a vizualizációs és a képalkotó eljárások fúziója terén várható változás. Arra gondolok, hogy

a műtét előtt egy 3D nyomtatott szerven pontosan meg tudom nézni, mit kell operálnom.

Aztán azokat a CT képeket, amiket készítettünk, a műtőben 3 dimenzióban meg tudom nézni. Sőt arra is van már lehetőség és ez csak szoftver kérdése, hogy ezeket a rekonstruált képeket a roboton keresztül direkt rávetítsék az adott élő szervre. Akkor gyakorlatilag úgy végezzük a műtétet hogy pontosan tudjuk, hol van az elváltozás. Így semmiféle meglepetés nem érhet, mert az előzetes diagnosztika alapján ez mind elérhető lesz.

Nyitókép: UnivPécs - Csortos Szabolcs